許茜甯臺大藥學研究所畢業後，在美國佛羅里達大學藥學院深造取得藥事效果與政策博士。
目前，她同時擔任高雄長庚紀念醫院藥師、高雄醫學大學藥學系兼任副教授，並擔任台灣藥物經濟暨效果研究學會理事。
許茜甯積極從藥事執業者角度進行社會暨管理藥學研究，投入以健康效用評估提升藥物效果暨如何影響藥物經濟學等，倡議藥學教育中應該強化上市後藥物安全監督機制與評估，以確保國人用藥安全，並榮獲「全球前2%頂尖科學家(World's Top 2% Scientists 2021)」殊榮。

責任編輯/王柏豪

人類一些基因序列已知與疾病發生及藥物治療效果有關，部分解答了為何不同種族或病人特徵，在相同治療下，卻產生不一樣效果的疑問。

隨著藥物基因測試技術精進，提供前所未有的機會，幫助醫療人員了解病人是否帶有特定藥物基因型，已知可能影響藥效或發生嚴重不良反應。

既然一人一生只需一次藥物基因檢測就可以作為選擇治療方式參考、避免危及生命的藥物副作用，誰應該篩檢，甚麼時候篩檢，才能達到精準檢測最大醫療價值?

「藥物經濟學」是一項系統性比較分析方法，同時評比藥物基因檢測的成本與效果利弊，可以幫助我們判斷新醫療科技是否物有所值，作為資源分配參考。

以降尿酸藥(Allopurinol) HLA-B*58:01檢測為例，影響基因檢測的醫療價值關鍵因素包括: 

一、臨床需求迫切性 

根據臺灣藥害救濟基金會統計1999~2022年11月前十大藥害給付案當中，降尿酸藥Allopurinol引起過敏性史帝文生氏-強生症候群/毒性表皮溶解症(SJS/TEN) 等皮膚型不良反應，是全國藥害通報件數排名第一名，而且居高不下 (2017~2022年11月有42案)①。

一旦病人發生藥品引起SJS/TEN 等皮膚及皮下組織不良反應，若未能及時察覺與治療，可能造成死亡或重度殘障，包括不可恢復的視力受損、失明或腎功能惡化等後遺症，帶給個人家庭及全民健保龐大負擔。

二、基因型的盛行率及藥物不良反應的相關性

臺灣估計約有18%帶有HLA-B*58:01基因型，遠高於歐美地區以白人居多的族群 (<1%)。當藥物不良反應與基因型高度相關，可以預期在該基因型盛行族群中的病人使用Allopurinol，發生藥害機率就會高於此基因型不盛行族群的病人。

從過去健保資料研究得知，Allopurinol 引起皮膚過敏反應發生率約0.2~0.3% ②,③。基因型盛行率以及藥物-基因副作用發生率，這兩項流行病學資料以及重度藥物不良反應是否容易預防，決定藥物基因檢測的臨床應用價值。

三、基因檢測的替代選項

有些國家認為透過民眾教育、醫院資訊系統自動提示醫療人員指導病人出現症狀的處理等方式，一樣能達到預防藥害目的。

然而，除了基因檢測品質必須準確，一旦基因檢測試劑無法取得或價格太昂貴，替代基因檢測預防藥害的有效程度、相關配套以及成本就必須同時考慮。

臨床上，直接替換Allopurinol 改用不受HLA-B*58:01影響的降尿酸藥物也是選項之一。因為不同降尿酸藥的控制尿酸效果與安全性不完全一致，藥物基因檢測的效果評估就將由避免藥害延伸至尿酸控制好與不好對病人中長期預後的影響。

四、誰來買單，值得嗎? 

當今醫療價值強調以人為本，採用QALY (Quality-Adjusted Life Year)――存活時間乘以該期間的健康狀態估值(Utility)，作為病人的治療效果指標。

由於Allopurinol 藥物基因過敏反應嚴重影響生活品質，病人的健康估值遠低於一般人。因此，當我們評估基因檢測的價值時，藥物基因檢測的成本不僅只是一筆檢測的花費，而是一筆投資在預防藥害造成的死亡、額外醫療費用以及高尿酸血症病人QALY損失的成本。

經濟評估講求機會成本，根據決策者對健康價值認知標準，決定基因檢測相對於其他可能替代方式的投入成本是否值得。

2017年一項以臺灣全民健保系統為前提的成本效果決策模型：用藥前事先檢測HLAB*58:01，相對於不篩檢直接使用其他健保給付降尿酸藥 ⑴ benzbromarone 或 ⑵ Febuxostat或 ⑶ 不篩檢使用Allopurinol ③。

以2015年幣值，一年直接醫療成本估算，用藥前檢測HLAB*58:01 (健保價新臺幣2,648元)比不事先篩檢更具優勢，每增加1 QALY成本是大約新臺幣23.5萬 (遠低於<0.5 GDP)，相當具成本效果(物有所值)。

如果以18%盛行率估計(HLA-B*58:01)，估計每篩檢461人(大約新台幣122萬)就可以避免1人因為藥害死亡或相關可避免的醫療支出。當聚焦高風險病人群--慢性腎臟病人，藥物基因檢測的成本效果更顯著，需要篩檢人數(Number Needed to Screen)降為每篩檢225人即可避免藥害1例③。

每個國家或區域民眾對健康要求的態度與健康估值不同、醫療系統設計與成本等因素，都會影響經濟評估結果。以國家社會立場而言，WHO 建議可以該國1~3 GDP作為決定醫療科技是否達到可接受成本效果，也就是每增加1 QALY需要額外的成本 (Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER) 是否低於1~3 GDP範圍作為物有所值判定參考。

五、基因檢測時機與可近性

藥物基因檢測時機最好是在首次用藥前，如果等到病人用藥後，懷疑藥物不良反應發生了，把基因檢測作為確認藥害診斷工具，不僅降低藥物基因檢測的成本效果，也無法避免藥害。

目前Allopurinol 臨床治療定位仍無法被完全替代，藥物基因檢測也有保險給付，我們需要克服臨床端醫師開立基因檢測的障礙與瓶頸，以確保藥物過敏基因篩檢的可近性，能夠及時用在需要的病人，達到預期醫療價值。

近年來，基因檢測技術迅速成熟，藥物基因檢測結果讓醫療專家多一項武器，可以提高病人用藥安全與療效，一次多基因篩檢的經濟效果已經成為多方注目焦點。

對臺灣醫療系統而言，除了HLA-B*58:01，還有HLA-B*15:02涉及多項抗癲癇藥品 (carbamazepine、oxcarbazepine、phenytoin、lamotrigine) 類似藥害。儘管基因檢測能夠幫助我們收集病人藥物過敏基因資訊，但藥害依舊存在，意味健保給付藥物不良反應基因檢測的價值可能尚未完全發揮出來，值得我們一同關注，盡快消除可預防的藥害。

參考資料：

①    財團法人藥害救濟基金會: 1999~2022年11月藥害救濟給付案前十名藥品統計：https://www.tdrf.org.tw/wp-content/uploads/2023/05/2023APR-TDRF-monthly-report1-353.pdf

②    Ko TM, Tsai CY, Chen SY et al. Use of HLA-B*58:01 genotyping to prevent allopurinol induced severe cutaneous adverse reactions in Taiwan: national prospective cohort study. BMJ. 2015; 351: h4848.

③    Ke CH, Chung WH,...& Hsu CN. Cost-effectiveness analysis for genotyping before allopurinol treatment to prevent severe cutaneous adverse drug reactions. The Journal of Rheumatology, 2017; 44(6): 835-843.

>>本文刊登於《環球生技月刊》Vol. 105