作者/許世明

亞健康和慢性病是醫學的難題。據估計，亞健康和慢性病人群佔人類總數的 80~90%。

一個人從出生到死亡，都要經歷從健康到亞健康、再從亞健康(未病)到疾病的全過程。 因此才有前期高血壓 (Prehypertension, Elevated Blood Pressure)、前期糖尿病 (Pre-Diabetes)、腎功能障礙 (Renal Function Impairment)、輕度認知功能障礙 (Mild Cognition Impairment) 等的界定。

在癌症，正常細胞發展到腫瘤細胞，都要經歷一個從正常–增生–非典型增生 (Atypical Hyperplasia) –原位癌 (Carcinoma-in-Situ) – 浸潤癌 (Invasive Cancer) 的過程，而非典型增生(癌前病變 Pre-Cancer)是從良性進展到惡性改變的中間站。

健康檢查應該是處理「癌前病變」與「原位癌」的早期診斷；而健康管理應該著眼於對個人或人群的健康危險因素 (Risk Factor, Predictor) 進行全面管理的過程，它是以預防和控制疾病發生與進展、降低醫療費用、提高生命品質為目的。

基因檢查在健康管理的角色與挑戰

隱藏的缺陷基因就好像埋在身體內的「定時炸彈」，一旦條件成熟就會被「引爆」，形成疾病。理論上如果及時檢查發現，並精準進行健康干預 (Interventions)，或可以避開引爆缺陷基因的「外在條件」。

我們若認真對待自己的健康，都要儘量預先做好可控風險因子的管理 (Interventions for Improving Modifiable Risk Factor Control)，降緩風險發生。

不過，除少數與遺傳有關係的癌症(如乳癌)，基因檢查對一般癌症的早期篩檢幫助並不大。

以肺癌為例，國民健康署針對肺癌高風險族群(具肺癌家族史、重度吸菸)推動肺癌篩檢，檢出率約 0.7%，其中早期( 0及1期)個案占約 85% 。早期肺癌 5 年存活率達 9 成以上。

肺癌的早期診療成功可用三個關鍵動作(Actions) 來描述：⑴ 風險評估篩選高風險者；⑵ 電腦斷層檢查篩檢；⑶ 必要的微創手術與活檢(Biopsy)；而基因檢查非絕對必要，對早期肺癌診療助益有限。

常規基因篩檢也不是萬能的。

雖然，我們可以對整個蛋白質編碼基因體進行常規 NGS 定序，但許多疑似遺傳疾病的患者仍然沒有被診斷出來。其中一個原因可能是，致病突變可能也會發生在調控「非蛋白質」編碼基因(如microRNA)上。

目前，分子亞型的基因檢測主要是用來匹配癌症的其他生物標記，主要應用在標靶治療的選擇。而基因檢查有助於癌症標靶藥物的選擇，通常是應用在晚期3 或4 期浸潤型癌症，且在傳統化療無效之際。

此外，基因篩檢常不能區別癌前病變與癌症。

以子宮內膜增生 (Endometrioid Hyperplasia) 為例， 其視為子宮內膜癌的前身，兩者有同樣的基因型表現。

子宮內膜增生又分成兩類：良性非進展型 (Resolving Hyperplasia) 與進展型 (Progressing Hyperplasia)。 後者比較貼近非典型增生，有機會進展成為原位癌或癌症。

經驗不足的病理學家有時也難以區辨這兩類增生。同樣的，基因檢查也難以用來區別不同類型的子宮內膜增生與癌症；雖然 ARID1A 突變基因較多出現在進展型增生，而PIK3CA 突變較多出現在癌病變的組織裡。

更有甚之，在正常健康女性，子宮內膜中也存在大量致癌突變。近 90% 的「正常」子宮內膜組織中總共能檢測到 209 個致癌驅動突變，最年輕的突變攜帶者 24 歲；而近 60% 的子宮內膜樣本中，有不只一個基因驅動突變。

這種進行式而且邊界不清的基因型改變，也可以發生在口腔、食道、胃腸，從癌前病變至癌的銳變過程。

由於，我們對癌症的處理，是一個從正常、增生、非典型增生到癌症的過程，因此，基因篩檢會面臨許多困擾，包括：何時切入？檢查甚麼基因？判讀問題？是否檢測結果有助於治療方式的改變、或保證有更好的預後?