本（3）月稍早，美國醫藥界迎來670億美元的巨額併購，醫療保險公司Cigna以溢價將近31%，收購美國最大獨立協力廠商藥品福利管理（PBM）公司一Express Scripts，這亦是美國短短三個月內的第二起健康醫療產業的上下游整合，上一起是在去年12月藥品零售企業CVS Health宣布以690億美元收購健康保險公司安泰（Aetna），創造了十年來最大醫藥業併購案，CVS正是與Express Scripts齊名的PBM巨頭之一。

這兩起併購案意味著，在支付藥品的保險公司、製藥商管理協調的PBM，和保險公司成了一家人。這將有助於壓低醫療保健成本，合併後的公司未來在與製藥商、醫院和藥房之間的訂價交涉中，可獲得更多籌碼。

PBM，是一種專業化的醫療協力廠商服務，是美國醫療保障體系下的產物。美國的醫保制度有別於台灣及中國，後者是由政府買單，而美國則是企業為員工購買，主要的管理方是商保公司。PBM的主要業務有下列四點：

1.藥品使用管理，這部分亦是PBM的重點業務，其主要操作手法是制定處方目錄（類似於社保目錄或基藥目錄），要求醫療機構儘量在目錄當中選擇藥物，否則不予報銷；其二是使用權的批准，針對新藥或不在處方目錄中的藥品，在使用時必須徵求PBM和保險機構的同意，減少高價藥的使用。

2.藥品取得方式的干預。美國藥品主要流通管道在醫院外，院內管道比院外管道價格要高。PBM也由此入手，建議患者在院外購買或者以郵購的方式獲得藥品，降低藥品成本。

3.差異化支付比例。PBM針對不同類型的處方情況設計了不同的支付方式，其一是根據與藥廠的談判結果動態調整保險支付比例，超過部分由患者自費；其二是在用藥總額中限定保險支付的比例及金額，超過部分也要求患者自費。

4.慢性病管理。由於PBM覆蓋的個人會員當中有相當數量的慢性病患者，所以PBM針對這類人群設計了長效的動態監督機制，通過對慢病患者進行長期的教育，提高患者用藥的依從性，降低惡化風險。如果PBM和健康保險合為一體，或許能更好地執行以上業務，可望為雇主及個人參保者節約醫療費用支出。

美國醫療市場近期多起的整合併購，原因可能在於美國的《平價醫療法案》廢除與否的不確定性正在加劇，該法案的初衷是增加醫療保險的覆蓋率及控制醫療費用支出，但觀察近年度的人均醫療費用卻有增加的現象，這也是川普政府極力抨擊該法案的原因之一。未來政府對藥品訂價的介入及醫療支付方式的改革，都加劇了醫療產業面臨政策調整的壓力，川普及食品藥物管理局（FDA）局長皆批評過美國PBM業者、健康保險公司和製藥廠藥價過高，顯示未來醫藥企業的利潤壓縮已是不可避免。

美國醫療健康市場向來是全球藥廠的兵家必爭之地，得以進入該市場，不只代表了一家藥廠具備了通過美國FDA的專業能力，亦代表著有機會瓜分這塊每年約5千億美元的大餅。但在各國藥廠爭相投入的同時，美國健康醫療產業已逐漸轉變，上下游的垂直整合已是趨勢，未來藥價的制定更加掌握在如Cigna及CVS這類整併了保險、通路及PBM的大型產業龍頭手中，這提醒了未來製藥公司在研發製藥方面需更加謹慎，以往取得FDA藥證即有望替公司帶來龐大收益的情形可能將不復以往，多年的藥品研發投資成本可能最終因藥價過低，及受PBM與保險業者的拒用，而有付諸流水的可能。

因此選擇開發市場上未滿足的醫療需求（Unmet medical need）、稀少適應症（Orphan drug）或具有突破性療法（Breakthrough）的藥品，將更有利於未來與保險及PBM議價空間，才能在研發投入費用與風險均極高的新藥研發產業，立於不敗之地。

（本文由鑽石生技投資分析室提供）