成長於澳洲的Christine Lu從澳洲雪梨新南威爾士大學取得臨床藥理學博士學位，現為美國哈佛大學醫學院群體醫學系(Department of Population Medicine, Harvard Medical School)暨哈佛格林健保(Harvard Pilgrim Health Care Institute)副教授，並擔任精準醫療轉譯研究中心共同主任。主要研究精準醫療相關之政策、法規、倫理、醫療保險制度等社會醫學議題。

臺灣正快速步向高齡化社會，癌症的治療需求日益增加，而透過各種遺傳檢測(Genetic Tests)針對每個患者遺傳資訊加以分析、做次族群分類，篩選出對應其型別的最佳治療方式，這類個人化的精準醫療(Precision Medicine)，已經成為癌症治療的新典範(Paradigm)。

不過，健康保險(Healthcare Insurance Payers)並不會買單所有的臨床醫療行為，以對老年人、部分殘疾人或重病患者為對象的美國聯邦醫療保險(Medicare, Medicaid)為例，目前也不是所有的遺傳檢測都能獲得給付。

對健康保險付款人來說，支付決策(Coverage Decision)不僅是會牽涉到患者自由意志(Autonomy)或患者權益選擇的問題，而是如何將有限的健康醫療預算大餅，在各種權衡下適當地切得有大、有小，再分給保險人。因為所有的機會，都意味著金錢。

目前聚焦在遺傳檢測與定序服務的可近性(Accessibility)與可支付性(Affordability)議題上，包括：保險支付涵蓋範圍、臨床效益比較及道德影響、實務的推動與障礙、經濟效益分析與評估。其應用大數據的研究成果，對美國健康政策的制定評估有相當貢獻。

此外，Lu也研究多種所費不貲的新興療法及藥物的可近性與可支付性，包括細胞/基因療法(Cellular & Gene Therapies)、特殊藥物(Specialty Drugs)和孤兒藥(Orphan Drugs)等。

1. 遺傳檢測效益不明為健保支付阻礙

健康保險對遺傳檢測是否列入給付範圍，最大的疑慮在於：這項技術主要是提供「資訊」，但不像新藥開發那般，有臨床試驗直接支持其對治療效益的數據。因此在美國，多家保險業者都傾向保持觀望同業動向、不敢貿進。若要讓遺傳檢測增加納保的可能性，需要在證據評價(Evidence Evaluation)多加著墨。

評價的指標主要有四個：首要是分析效度(Analytical Validity)，檢測準確率是否夠高、足以信賴？第二是臨床效度(Clinical Validity)，檢驗結果在醫療上是否具有意義？

第三是臨床效用(Clinical Utility)，是否能確實改善患者的健康照護，包括風險分級(Risk Classification)、療法選擇(Therapeutic Choice)、患者效益(Patient Outcome)等臨床實證資訊。最後是經濟效度(Economic Validity)，即對患者付出成本的效益及效能。

1. 美國癌症相關遺傳檢測陸續納入保險

近年來，美國已經出現一些將癌症相關的遺傳檢測納入保險給付範圍的案例。例如Foundation Medicine公司，在2018年3月，成為首個獲得美國FDA核准、將其檢測服務納入癌症治療標準流程中的業者。

其可全面性檢測324種促癌基因的伴隨性診斷(Companion Diagnostic)產品，獲得美國聯邦醫療保險和補助服務中心(Center of Medicare & Medicaid Services, CMS)支持，且保險給付覆蓋全國老年人，成為推進精準醫療的一大步。

2020年1月，在美國總統川普的推動下，CMS更進一步宣布，將遺傳性卵巢癌、乳癌的次世代定序(Next-Generation Sequencing, NGS)相關實驗室診斷檢測服務(Laboratory Diagnostic Test Service, LDTS)，納入美國聯邦醫療保險的給付範圍。

3月時，CMS也表示正在考慮由Epigenomics公司提出的申請，將其FDA首批、也是唯一獲批的血液大腸癌遺傳檢測納入給付。

根據2018年Phillips等人於《Health Affairs》期刊的發表，在2014到2016年間美國遺傳檢測的花費中，遺傳性癌症檢測(約30%)、癌症診斷與治療檢測(約10%)加起來約與產前檢測(約40%)市場花費相當。

細胞/基因療法所費不貲

1. 需更長期證據支持納保

細胞/基因治療的納保與否，也面臨和遺傳檢測類似的問題。雖然細胞/基因治療已經為一些患者帶來顯而易見的改善，但對於保險支付人來說，還需要更多的證據來支持納保。

以全世界首獲美FDA批准的細胞/基因療法產品──諾華(Novartis)的CAR-T產品Kymriah，以及Spark Therapeutics的基因療法Luxturna為例。由於這些療法才剛問世不久，長期且大規模使用下的安全性和療效證據仍然不足，成為這些新穎療法的潛在隱憂。

Kymriah用於急性淋巴性白血病(ALL)的治療，目前所有的研究樣本數都不超過100人，且追蹤期不滿兩年；而Luxturna目前全世界接受治療的患者不超過50人，後續追蹤資料也還不滿三年。

此外，目前細胞/基因治療還沒有廣受認可的治癒定義，經常採用替代試驗終點(Surrogate Endpoints)做為參考。以急性淋巴性白血病為例，以往的孩童患者在治療完成後四年達成緩解、且復發率小於1%可被認為是「治癒」，但目前沒有細胞治療研究執行這麼久。

Luxturna還面對另一個問題：由於Luxturna治療的患者族群是孩童患者、而臨床效用數據多數來自老年人同時有其他與疾病相關的併發症，這在估計孩童患者生活品質(QoL)和整體健康效益(Overall Health Outcome)上可能會造成偏差。

1. 健康保險系統應保持彈性持續學習

無論是遺傳檢測或是細胞/基因療法，在政策的建議上，我認為健康保險系統應該保持學習態度，從過往基於臨床試驗的實證醫學，逐步轉向支持產出健保支付可採用的證據(Evidence Generation for Coverage)，並持續與利害關係人(Stakeholders)保持公開對話，並建立共享的價值框架(Value Framework)，使得利害關係人的期待齊一化。

在遺傳檢測所需的框架上，我認為應有單一的科技評估單位，訂出通用的證據需求，並訂立法規與透明度規範，確保遺傳檢測的分析效度、臨床效度、臨床效用及經濟效度，並持續對醫師和患者進行教育。

至於細胞/基因療法，由於目前長期的安全性和療效仍具風險，應可從給付減免(Discounts)、風險分擔協議(Risk-Sharing Agreements)、保險給付上限(Caps)和保險人選擇下手。

例如，諾華也已經向臨床研究中心提供Kymriah依據效益收費的方案，僅向注射後第一個月出現療效的患者，透過中心收取費用，且不限於其健康保險計畫的種類。

1. >>本文刊登於《環球生技月刊》vol.72