臺灣的全民健保給人「俗擱大碗」、「世界醫保奇蹟」的正面印象，然而，我們早已面臨長期投資不足且財源不穩、血汗醫護、新藥與先進醫材納保緩慢、民眾浪費健保等危機。本書作者張鴻仁歷任疾病管制局局長、健康保險局總經理、衛生署副署長等公衛行政經歷，為臺灣全民健保制度做出全方位的檢查與審視，更積極提出多種政策改革選項，試圖為臺灣醫療體系找到未來出路。

作者/張鴻仁     責任編輯/劉馨香

這位大師級的教授原本任職於蘭德公司(RAND Corporation)，其最著名的研究是前面介紹過的健康保險試驗(Health Insurance Experiment, 1974-1982)，此研究奠定Newhouse在全世界醫療經濟學上大師級的地位。我們要根據他在1993年的這一篇論文，來探討另一個重大議題：他發現美國醫療費用的上漲，人口老化不是主因！

醫療費用漲不停的真正主因：新醫療科技

他的研究發現，醫療費用上漲的主因，是保險的普及和收入的成長，而這兩個因素都比人口老化指數更為重要；更驚人的是，老化、保險、收入這幾個因素加起來，只解釋了醫療費用長期上漲不到一半的原因，另外剩下的一半，他用間接方法推論是新醫療科技。

為什麼我稱這篇論文是驚世之作，因為人口老化導致醫療需求大幅增加，過去長期以來都被認為是不可挑戰的教條，結果居然只解釋了醫療費用上漲的1.4%，完全顛覆了大家的看法。

我們用簡單的道理來解釋。假設時光倒退50年，那個時代癌症是絕症，B肝、C肝也沒藥醫，罕見疾病病童出生不久即死亡，或活不過童年；沒有心臟支架，心肌梗塞一發作就掛了；沒有電腦斷層，急性腹痛診斷不出來，要直接開刀進去肚子裡看；白內障沒有人工水晶體，也沒辦法植牙，膝蓋壞了，只能拿拐杖、坐輪椅，洗腎機非常昂貴，只有非常有錢的人可以負擔。

在那時代，當人口開始老化，但醫療科技沒進步，所以醫療費用不會增加多少，人類一直到二十世紀前半都是如此。現在醫療費用高，很大原因是過去被視為絕症的病症，現在可以多活幾年；過去難以治癒的病，現在很多都可治癒；過去不能改變的狀態，現在醫藥界都會用盡辦法來幫您解決。

醫療支出占GDP比例  長期攀高

到了1990年代之後，衛生經濟學界逐漸接受一個事實：醫療費用成長會高於經濟成長，不管經濟好壞，民眾還是會生病，會需要就醫，尤其在經濟衰退時，醫療費用不會因此而降低。

這個現象在實施全民健保的大部分歐洲國家，或有醫療保險的美國人都是如此，所以當我們看經常性醫療保健支出(CHE)占GDP比例的長期趨勢，都是一路攀高，很少有例外。2008至2009這兩年，這個指標突然往上爬升一個百分點左右，原因是那兩年全球經濟危機，經濟負成長，分母變小，但醫療需求(分子)持續成長，比值跳升，這個現象到了2020至2021年，我們還會再看到。

我們特別拿日本和英國來舉例。在1995年左右臺灣實施全民健保時，日本與英國的CHE / GDP比例維持在6%上下，當時衛生界認為這兩個國家才是對的，對其他OECD國家(歐美)較高的醫療支出相當不以為然。然而在20年後，尤其2008年全球金融危機之後，大部分OECD國家都上升到了10%的水準。

英國是健康理想國？首相加稅救健保

再以英國為例，1990年代，英國在保守黨首相柴契爾夫人執政十幾年，大幅縮減社福支出後，英國人鍾愛的國民保健體系(National Health Services, NHS)已經破落不堪。

英國制度有臺灣學者最愛的所有「重要」支柱。首先，全面實施家庭醫師制，強制轉診，不愛用部分負擔(稱為1st dollar coverage, 第一塊錢就給付)。英國衛生部也設了一個領先全球的研究機構(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)，專門進行成本效益分析，通過成本效益門檻的新醫療科技，才能給付。在1990年代，英國只花了不到6%的GDP，而且各種健康指數大幅領先花了近三倍的美國，是臺灣許多學者眼中的健康理想國。

但是筆者在1990年代去英國時卻發現，每天報紙都是醫院殘破、運作失靈的負面消息，許多醫院還是用南丁格爾時代設計的大通鋪，甚至有醫院慶祝X光機使用超過一百年，讓我對英國的「理想國」印象完全破滅！

到了2000年，英國民眾再也受不了了，當時工黨的候選人布萊爾(Tony Blair)，提出加稅救健保的政見，結果大獲全勝，是歐洲民主國家極少數用加稅訴求而贏得選舉的例子。當年布萊爾是在與媒體共進早餐時宣布這個構想，所以被《經濟學人》(The Economist)戲稱為「布萊爾的昂貴早餐」。布萊爾首相上任後，經常性醫療保健支出(CHE)持續增加，從此趕上歐洲其他國家的水準了。

從國外的分析與經驗，再一次支持我們一開始的論點：以臺灣目前的國民所得來說，醫療保健支出占GDP僅有6%實在偏低，有必要急起直追，趕上先進國家的水準。

投資健康必定增加醫療支出！

進入21世紀以後，世界上主要的先進國家基本上已經接受了醫療費用成長持續高於經濟成長的事實，尤其歷經2008到2009年全球金融危機之後，這些國家的CHE/GDP都提升到10%左右，其中值得注意的是日本和英國，原本被視為先進國家的例外，但後來也都追上其他國家。而推動醫療費用持續上漲的主因，就是新醫療科技。這個看法呼應了本書主軸，想要投資健康一定會增加醫療支出！

作者           張鴻仁
出版社       印刻文學
出版日期    2023年08月18日
定價           450元
頁數           540頁
ISBN          9789863876724

>>本文刊登於《環球生技月刊》Vol. 110