美國NIH 的精準醫療計畫目標將分析更多癌症基因因組、發現更多分子診斷手段、推進更多新療法應用，以打造「癌症精準治療網絡」。可以預見，短期之內，癌症的臨床研究就將出現以基因體變異分型的創新臨床試驗設計；而作為基因變異分型檢測的分子檢測技術，也將不斷推陳出新，可能是精準醫療藍圖最先預見利潤的族群。

文/吳靜芳

精準醫療計畫最關鍵核心的「世代研究」，將於明年起正式收案。

這項世界最大規模的人體資料庫蒐集及研究計畫，會帶來前所未有的綜合性醫學科學知識，以提升對疾病風險評估、疾病機制以及許多疾病治療最佳方案的預測。因此，其所有的研究設計、技術使用、分析方法以致於對「大資料」的預期模式，對可能對目前傳統醫療帶來衝擊以及新挑戰。

精準醫療概念下的新型臨床試驗設計，有望提高三期臨床試驗成功率。

NCI-MATCH

規模最大的癌症精準醫療研究

「世代研究」成為國際臨床醫學關注的焦點。但事實上，今年7月中，美國國家癌症研究所（(National Cancer Institute, NCI)為配合精準醫療計畫，已經先發起了至今最大型的傘型(umbrella trial)及籃型(basket trial)臨床試驗「NCI-MATCH」(NCI-Molecular Analysis for Therapy Choice)，預計招募10組共3,000名在標準治療下未見效的成年腫瘤病患(除常見的非小細胞肺癌、乳癌、攝護腺癌、大腸癌外，也需至少25%以上的罕見癌症患者)，透過分子檢測進行最佳治療方案分析的研究。

NCI副主任James H. Doroshow說，「NCI-MATCH是有史以來規模最大，也最嚴謹的癌症精準醫療研究。」其所採用的傘型及籃型臨床試驗(參見「籃型設計vs異病同治 傘型設計vs同病異治」)，拓寬了癌症標靶藥物的適應症範圍，也代表著癌症臨床研究的「精準」醫療改革。

籃型設計vs異病同治 傘型設計vs同病異治

2014 年，美國癌症研究學會(American Association for Cancer Research, AACR)在癌症研究的進展中特別提出，針對「精準」癌醫學的創新性臨床試驗，大致可分成兩大類。

一類稱為「籃型試驗」(basket trial)：即用某種靶點明確的藥物用來治療不同的腫瘤。例如，透過基因組定序顯示Her2基因變異，除了在乳腺癌中發生，也會在肺癌、食管癌、子宮癌、結腸癌、胃癌等多種實體瘤中分佈；還有 ALK 基因突變，不但是非小細胞肺癌的驅動基因，也是其他惡性腫瘤包括肺癌、淋巴瘤、腎癌、神經母細胞瘤等的驅動基因。

籃型試驗意味著透過對於同一個標靶基因調控的管理，使得帶有這種驅動基因的不同腫瘤都可能使用同一種藥物進行治療，就像中醫「異病同治」的原理。另一類稱為「傘型試驗」(umbrella trial)：就是將同一疾病不同的靶點檢測在同一時間裡完成，然後根據不同的標靶基因分配不同的精準標靶藥物。

傘型試驗的優勢在於，在同一癌種中，將非常少見的突變類型集中檢測，再根據檢測結果分別施治，本質上就像中醫「同病異治」的思維表現。

另外還有「適應性試驗」(adaptive Trial)，即研究者在試驗中途就分析資料，並進行改良，以聚焦對藥物反應良好的病患。不過，由於很少腫瘤只對單一藥物反映，研究者可能需要將臨床藥物與其他藥廠的藥物組合，來治療多重基因變異。

「單人交叉臨床試驗」(N-of-1 clinical trials)，主要針對有出現副作用之臨床表徵的病人進行。將試驗組的介入治療及對照組的安慰劑，交錯施予該病人，以確定副作用與臨床試驗的關係，此一試驗需要病患大量的個人資料，甚至需為期數月至數年。此種臨床研究的數據，可能對患者的後代有相當助益。

以上這些創新性的臨床試驗，對於某一個體獲得精準治療的機會，具有特別的意義。

NCI-MATCH臨床試驗，不同於傳統病理學著眼於腫瘤發生的位置，而是改以基因定序技術篩選病患腫瘤的基因體變異標靶，然後予以分組；再投以目前美國FDA核可用於同個靶點，但未必同個腫瘤及適應症的臨床試驗藥物。

NCI-MATCH預計在不同的臨床試驗組中，將測試20餘種藥物。2016年也計畫將啟動針對兒童癌症病患的NCI-MATCH。

今年4月，由美國Scripps轉譯科學研究所(Scripps Translational Science In...