每4 年大流行一次的腸病毒正滴答倒數計時，瘟神已兵臨城下，台灣仍然處在無疫苗可用的困境。

經本刊深入產、學、研、醫訪查，台灣防疫早已年久失修，政策、預算、法規、疫苗、應急措施，各環節都出現斷層。

全球第12 個有能力製造流感疫苗的台灣，疫苗自給率敬陪末座，政府採購讓一劑流感疫苗比一杯咖啡便宜，廠商將被迫轉往他國發展。

半年來，本土性登革熱至今全台累積死亡209 人，去年7 月至今年3 月初，A 型流感累計121 例死亡，二次疫情死亡人數是SARS 死亡81 人的數倍。

十年前，「亞洲疫苗製造基地」願景早不攻自破。疫情再度來臨時，台灣極可能將重演一次全面失守⋯⋯。

企劃：林明定

採訪：吳靜芳、陳欣儀、鄔麗.巴旺   攝影：吳靜芳、林嘉慶

撰文：吳靜芳、陳欣儀、鄔麗．巴旺

瘟神正敲台灣大門嗎？

這兩年來，台灣流行傳染疫情一波未平，一波又起，造成的台灣民眾死亡人數竟是SARS 的數倍。

去年夏天，台灣南部「蚊」聲色變，本土性登革熱確診病例至今近4.4萬案例，全台累積死亡209人，是自1942 年台灣登革熱大流行以來最嚴重的一次。台南市登革熱疫情指揮中心總顧問、國衛院特聘研究員蘇益仁指出，未來本土型登革熱疫情可能會更比今年更嚴重。

今年冬天A 型流感肆掠，去年7 月至今年3月初，已累計1,423 例重症，121 例死亡，比SARS的81 人死亡人數還多。

光是228 連假，就有1 萬2 千人因流感掛急診，幾乎癱瘓了幾個教學醫院的急診室。甚至因重症人數太多，葉克膜一度調度吃緊，衛生福利部疾病管制署署長郭旭崧在立委砲轟下自請處分。

蘇益仁分析這兩次疫情，指出50 歲以上族群的重症病患比例顯著提高，因台灣壯年、老年族群多為亞健康，多潛藏有心血管及糖尿病等代謝疾病，如這次壯、老年人口登革熱死亡案例中，約有8 成同時患有糖尿病。

登革熱病毒一共有4 個血清型，若續發型感染不同血清型將會引發「出血性登革熱」重症。過去，台灣大多流行第一血清型，但這次台南爆發的卻是較少見的第二血清型，應變上一時措手不及，因而造成較多重症及死亡人數。

再看這次嚴重的流感疫情，台灣流感疫苗接種率低，全體人口僅1成接種率，不達群體免疫力(herd immunity) 最低標準的3 成接種率。

加上流感病毒極難預測，且變異快速，病毒株互相競爭也會影響群體人口抗體高低。長庚大學新興病毒感染研究中心主任施信如就表示，病毒的改變比科學進展還快，加上流檢快篩的靈敏度低，可能因此喪失了治療的時機。

為防止這次流感疫情繼續擴散，疾管署只好研擬降低公費流感疫苗施打對象年齡，計畫擴大到50 歲以上民眾皆納入。

亞洲第一的防疫資訊系統失靈

檢視台灣自SARS 以來建構的防疫系統，「台灣防疫資訊系統可說是亞洲一流。」曾執掌衛生署( 現衛福部) 的上騰生技董事長張鴻仁指出，台灣防疫系統結合電子化的健保資料庫，「不是每個國家都做得到。」

自SARS 以來，疾管署亦投入大量資源建置防疫資訊系統，建立監測通報網絡，包括「法定傳染病監視通報系統」、「實驗室監測系統」、「即時疫情監視及預警系統與健保IC 卡資料庫」、「肺炎及流感死亡監測」、「症狀通報系統」等流感常規疫情監測。

以及「學校傳染病監視通報系統」、「人口密集機構傳染病監視系統」等體系機構，希望能透過這些通報系統，主動掌握台灣地區病毒流行趨勢，以即時發布疫情警訊。

另外，為利防疫人員能及時掌握疫情趨勢，疾管署也進行各項常規疫情監測統計資料分析，目前有流感、登革熱、腸病毒及愛滋病，並於每週出刊「流感速訊」，資料皆公開於CDC 網站。

但有了亞洲一流的防疫資訊系統，加上一流的醫療系統，為什麼會是二流的應變效率？

2003 年SARS 震撼教育下建構的台灣防疫體系，竟在兩次疫情連續失守，是否顯示台灣的防疫體系已經鬆動，並出現漏洞。

Top-down決策機制缺乏

「前端公共衛生研究失守，才造成後端醫療體系難以負荷！」台大流行病學與預防醫學研究所教授金傳春指出，政府已經長年鬆懈，不重視公衛研究，碰上這幾次疫情只能僵化應對。

台大醫院兒童感染科主任黃立民則直指，「疫情應該是在原始流傳國家出現時，就應該要馬上著手研究！」金傳春也認為，政府應秉持科學防疫精神，主動深入調查疫情，例如統計重症高風險群的接種率、醫護及禽畜業者的接種率、小學已接種疫苗族群的傳播率等等。

但至今，台灣應對防疫方面的舉措，仍是自下而上(bottom-up)的機制，也導致這兩次疫情許多應變機制根本跟不上疾病擴散速度。

黃立民指出，台灣針對傳染病的應變機制，應該在一旦確認病毒會造成威脅後，就立刻由上往下(top-down)啟動，從防疫、臨床、研究三方面開始同時進行，以解決問題。

他強調，這已經非僅限疾管署和地方政府的責任，而是行政院須整合跨部會，瞭解病毒治療、傳染及防治途徑，除著重短期危機應變外，也由此訂定長期防疫計畫，避免再次防線失靈。 

黃立民說，「美國國家衛生研究院(NIH)會先定義個別傳染病的嚴重性，再以專案經費支持個別團隊的疫苗研究，但要求在數年內要看到成果。」

他認為，這不僅只是研究感染機制，也等同為未來的疫苗開發空間做準備。日本學研單位很早就開始進行伊波拉病毒研發，如今，產業投入開發藥物、疫苗也有了成績，一旦真有疫情發生，國家就有了防疫應變準備。

蘇益仁就提及，台灣登革熱早已存在，但台南這次爆發登革熱，台灣第一線使用的登革熱檢測試劑竟有部分為沒有登革熱疫情的韓國產製，「這代表台灣傳染病研發成績徹底不及格！」

醫療防疫不接軌  沒有儲備能量

施信如則指出，台灣防疫系統的「誠實回報」問題，也是造成疫情失控的隱性原因之一。

因為基層醫師對重症的定義不一，更多是醫院為了顧及評鑑的原因，即便有院內感染發生也不敢如實稟報，造成疾管署未能即時掌握疫情。

張鴻仁也直指，現在的科技雖然能預測到疫情，「但就算是開除三個署長，也預測不到重症。醫療體系能否配合防疫成為關鍵。」

此外，長久以來台灣醫療轉診制度沒有落實，重症數量一多，也造成大醫院壅塞，來不及、也無法妥善治療病患，凸顯國家醫療體系並沒有應變重大事故及疫情的「儲備能量」。

「可以強制轉診的前提，是區域醫療資源都尚有餘裕。但在健保總額預算底下，各醫院會用最小成本達到最大效益，不可能空床等著疫情。」他說。

張鴻仁指出，相較之下，先進國家的醫療體系都會有「故意沒效率」的儲備能量概念，用額外經費維持醫療資源一定的餘裕。但這對追求效率、占床率高達9成的台灣，「連防疫經費都不足了，『浪費』儲備能量簡直是奢侈的。」

「國家把防疫放在哪個位階？經費水準到哪裡？要儲備什麼樣的能量？要培養什麼樣的人才？」張鴻仁期望，新政府可以從這幾次疫情檢討，並思考國家防疫政策的定位。

人力經費嚴重短缺  國家資源未整合

黃立民也直指核心，「台灣防疫體系面臨的實際問題是，疾管署的人力與經費都嚴重不足，這讓臨床、感染學界與疾管署如何能保持密切的銜接與合作？」

從這兩次疫情，金傳春就觀察到，基層防疫人員相當缺失，第一線作戰兵力嚴重不足。

長年來，基層防疫人員流動率大，主要是因為政府大部分靠醫院感染科醫師進行防疫，卻不重視地方防疫公衛人才培養。

她認為，大學公衛人才教育應安排學生到政府防疫單位實習，和防疫有關的學科如醫科、醫技，也應將流行病學等公衛訓練視為必修，甚至禽畜業也要做好公衛訓練，透過整合教育培養基層防疫人才，厚植未來的防疫基礎。

蘇益仁表示，因為經費及研究人力有限，台灣病毒研究人員猶如「沾醬油」，一人研究數種病毒，造成創新難以持續。

反觀日本，其國家感染症研究所，20人的研究團隊全部長期投注在流行性感冒的基礎及商化研究，囊括流行病學、疫苗及藥物領域。

最聚焦感染症研究的國衛院也是資源奇缺。去年因經費不足，國衛院甚至關閉一個每年需要一千多萬新台幣維護的疫苗動物實驗室，該實驗室本來執行成績相當不錯的結核病和新型卡介苗計畫，也被迫中止。

中研院支持的國家生技研究園區下的感染性疾病研究區，也沒有引進國衛院團隊，國家研究資源並未整合。 

瘟神再度降臨時  防線在哪裡 

雖然有些學者認為，現在對流行感染病毒的認識和醫療手段已今非昔比，以流感為例，即使流感大流行發生，也不太可能像以前那樣出現大規模的死亡。

但面對新型病毒，就像面對未知的敵人一樣，它早晚都會出現，只是何時現蹤跡的問題。因此，大部分學者不敢如此樂觀，且從目前的死亡案例中，中壯年死亡率不斷攀高，無人敢低估任何流行疫情將帶來的威脅。

2005年，蘇益仁曾以禽流感疫情舉例說，東南亞感染患者，在使用藥物治療後，死亡率雖已由70%降至30%左右，「但這並不表示病毒被控制住了，反而代表變異中的病毒，找到了和人共生之道，一旦爆發，威脅將更為嚴重」。

台灣這幾次疫情已經明顯看出，民眾和流行感染疾病的距離，似乎一年比一年都近。流感病毒不斷「進化」中，科學還沒有能力預測它會長成什麼模樣，更不可能先製造出疫苗。

時序準備入夏，今年是腸病毒71型大流行爆發周期，時間正在滴答倒數，台灣目前仍沒有任何腸病毒71型疫苗備戰。

若疫情真的爆發，瘟神再度降臨，台灣的防疫戰力在哪裡呢？

「登革熱防治中心」真有譜嗎？

這次登革熱疫情爆發後，台南市政府與學研單位攜手，最後以進行個案調查、即時個案監控及快篩、化學藥劑干預，並以誘蚊產卵捕捉器(ovitrap)調查蚊群密度、移除孳生源，再將這些研究結果進行大數據以及GIS分析，以科學實證擬定控制策略，終於有效控制疫情。

今年2月，台南市府正式宣布將推動成立「登革熱防治中心」，針對特定傳染病研究建立「國家團隊」，不僅對傳染病全盤調查，還要募集防疫、研發到商化藥物及疫苗的各階段人才，目的要建構從上游研究到下游產業的一條龍機制，並確保長期研究資源穩定。

中心還規劃聘請20個研究員，籌備期間暫為國衛院轄下單位，預估今年經費大概2億新台幣，明年開始每年4億新台幣。

但未來的預算，得必須等立法院通過為獨立行政法人，才能保證有後援彈藥。因此，「登革熱防治中心」是否能真正落實，前途仍未卜。

事實上，衛福部疾病管制署於2012年12月底，就與高雄醫學大學附設中和紀念醫院，簽署「登革熱防治中心合作契約」，希望發展在地化登革熱防治模式。不過，看來這個契約並沒有在去年這一波登革熱疫情中發揮明顯作用。

SARS後建立的台灣防疫機制

2003年的SARS，是台灣重要的防疫體制分水嶺。

當年，和平醫院在SARS期間封院重創，院內感染也成為防疫上的重大漏洞。有鑑於院內疫情流竄的問題，為使醫療單位與公共衛生防疫人員建立溝通管道，疾管局(現疾管署)設置30位防疫醫師，使臨床與防疫體系相互呼應。

防疫醫師的制度自此沿用至今，並發揮了很大的功能。長庚紀念醫院感染科主治醫師黃玉成說，SARS後建立的防疫系統加上防疫醫師，是2009年H1N1大流行時，台灣疫情能被快速控制的主因。

SARS標註了台灣防疫體系由公衛體系到醫療體系的里程碑(見表)，台灣並非WHO會員國，這套體系成為台灣在面對每一次次的全球新興傳染病疫情中，重要的防疫陣線堡壘。

>>本文刊登於《環球生技月刊》Vol. 31