看著2021各地連線的跨年煙火從燦爛到煙滅，希望2020地球上蒼蒼、惶惶、恐恐的一切也能隨之落幕，不過，如果人類的所有起始都能像開、關的on/off這般容易，人間難題也不會如此相生相續且更棘手。

不久前的感恩節那天晚上，一位前輩平靜地傳來訊息告知，他的43歲女婿選在感恩節這天告訴家人「it is today」，在宅安寧照護的他，決定這天服下第三顆醫囑的藥後，終於擺脫二年來癌症治療的各種疼痛折磨，安詳地回到他告訴5歲兒子的那顆星球。

前輩的女婿二年前罹患了一種罕見的軟組織癌，外科切除手術後，接受標準治療的化療、放療，也開始經歷了各種不堪的疼痛。可愛純真得跟天使一樣的小男孩，總是不解地問父親：醫院好玩嗎？為何Daddy 要常去呢？

陪伴小天使長大，往往是大人們不放棄挑戰人生絕路的意志，當放療科建議他：也許再問問化療醫師，但是他回了化療診，醫師答案卻是：要不要去看看放療科 ……。

身為社會學家的女婿後來在體力允許時，以流暢的文字上臉書記錄了抗癌的種種心情，以及對現在醫學治療的心得，由於現行標準療法成效式微，他選擇一試非美國FDA批准、但累積許多顯著治療成效案例的另類免疫療法，並為高昂的醫療費用公開募資。然而，儘管募集數字仍在最後停滯的臉書上持續上揚，但女婿因為疼痛處理不及不得不放棄，身靈最終還是飛行到兒子成長路上能一頭仰望的星球。

拒絕化放療法的下場

我另一位前輩本身的案例，則完全不同。曾風雲銀行界的前輩在中年後罹患甲狀腺癌，治癒後定期回診追蹤，直到4年多前被診斷轉移肺部，當年他的主治醫師退休了，將前輩病例轉給他一位年輕有為的大弟子。這位專精於現代各種癌症標靶治療及新興療法的醫師，對不願意接受她建議治療的前輩很不以為然，醫病關係也變得拉扯。

前輩理由很單純，認為自己70正青的生活不需要忍受這些治療所帶來的煎熬，而且極可能把他老來所剩的好細胞也消除殆盡，前輩憑藉自己豐沛的社會人脈，雖然也不斷各方探詢各種新治療的資訊，但他至今靠著讀佛經，加上持之以恆地每天甩手運動，結果癌症進展緩慢，樂觀活潑的他，現在照樣定期跟老友聚餐、甚至咖啡、酒照喝，反而一些比他晚確診而接受化放療的病友，一一地先他離去!

醫學科技進展讓人對未來疾病治療充滿期待與憧憬，包括：基因體學、蛋白體學、代謝體學、生物標記、免疫細胞、以及現在滿天飛的AI，我們到了一個數千年來進步最快、衝擊極大的醫學時代，某些技術或科學理論出現以後，突然爆炸性地提升了解與治療病症，也都讓人深信科技能帶給人類理解與治療疾病的全新方式。

生醫行業的你、我，更都是積極的科學推動與倡議者。只是，真正面臨疾病治療抉擇時，眼前明明充滿了各種新療法的希望，卻依然多讓病患與家屬無所適從。同時，一些新治療又往往又是天價、要不非現行體系的標準療法，病患最後當然都回歸到所選擇的醫院與醫師，但醫師從自身的專業領域出發，又是否真正做出符合以病人為中心的最適、最佳醫療？

前輩就曾問，我現在究竟是要繼續找甲狀腺專科、還是轉胸腔專科？「醫院可能希望我最好兩邊都跑吧！」他也很不以為然地自答。

終結多重疾患「一症掛一科」

其實，健保署為了減少多重疾病患者的看病次數，並避免重複或不當用藥問題，於民國105年就推行了「醫院以病人為中心門診整合照護計畫」，提供民眾透過一次掛號，便能在同一天內接受數科醫師診察。也就是說，病人只需支付和一般門診相同的掛號費用與部分醫療負擔，即可在一位主要醫師專責下，獲得周全性的評估與照護。

整合照護門診的適用對象，目前包括：癌症、失智症、三高疾病、罕見疾病或重大傷病、慢性腎臟病、B/C肝、糖尿病整合等，也有醫學中心針對心律不整開立特殊藥物整合門診，以降低病人使用抗凝血劑可能產生的出血風險；70歲以上有多重慢性疾病、複雜用藥、出現功能性問題，或失智、憂鬱、失禁、跌倒、衰弱、營養不良等老年症候群者，不少醫院也有「高齡醫學科門診」。

而該年(105年)計劃執行成效顯示，參與的醫院計188家，照護人數有55萬人。健保全年支付之獎勵金額是2.27億元，其中門診整合照護費為1.4億元，成效獎勵費用0.87億元，從數字上，臺灣各區域醫院皆全部或部分達成指標，該計畫也建置了官網，可供民眾查詢就近的醫院與門診。

只是，幾年下來了，大眾對整合門診一次性診療的認知其實並沒有提升，計畫目標希望終結多重疾患「一症掛一科」問題，依然還是病患很大的困擾，整合門診多在各大醫院侷限一隅，招牌下的門診相較熱門科別微不足道。

「精準醫療」實施的基礎

看來，「以病人為中心」知易行難，在臨床上還是面對重重障礙，當今醫學一方面擁抱新科技快步前進，但另一方面，醫療組織與體系卻還是用著傳統策略緩步挪移。

這期，我們訪問了為臺灣帶回住院醫師標準化訓練系統的郭耿南醫師，他迄今仍感慨，「實證醫學是由三大要素組合而成，一為實證醫學的研究證據(Evidence)、二為臨床專業(Expertise)、三為病人價值觀(Expectation)，而在臺灣，最容易被忽略的就是病人的價值觀。」

我們實無意苛責醫療的供給端，特別是臺灣健保下的醫療服務已是國際的模範生，因為，採用和實施任何新技術或資源都是一種變化，即使障礙很低。

只是，以病人為中心的整合照護門診，健保署若能在預算上加強力道推動，各大醫院必有更多動力開設更多的門診，就更能藉此促進民眾自我健康照護、提升醫療服務的有效利用、減少不必要的醫療成本支出，全面增進醫療品質與成效。

「以病人為中心」的醫療，著實是當今醫學潮流中非常重要的一環。「以病人為中心」是「精準醫療」實施的基礎，這在過去幾年的各大國際生醫論壇或會議上，也是各醫學團體倡議分貝最高的議題。

而如果，「精準大健康」是政府與各界未來推動的共識政策，我們就更盼2021能有更多落實以病人為中心的醫療，否則，「需要並想要」兩者同等重要的治療計劃，前輩大概永遠得不到。

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