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近期，因為有知名公眾人物從肺長出黏膜黑色素瘤，這是一個相當罕見的癌症，對於化療沒什麽效果，於是她接受了免疫療法，也讓各界開始轉向對免疫療法的探索。
過去傳統癌症治療都是以化療為主。如眾所知，傳統化療主要針對快速分裂的細胞，所以有很多因為殺死快速分裂的細胞所造成的副作用，例如噁心、嘔吐、掉頭髮、骨髓及免疫抑制等的副作用。但最近10年，免疫學的進步促成了癌症免疫學的發展，最近幾年的癌症治療也轉向以免疫療法為主，讓我們更體認化療並不是一個好的治療癌症方法。
免疫結點抑制劑有效率僅10-20%的原因
以我個人作為腫瘤專科醫生的經驗，癌症細胞的生長和人體的免疫是一個平衡，每個正常人的身體也都存在著少量癌細胞，但並不一定會得癌症，就是因為我們的抗腫瘤的免疫力能夠戰勝癌細胞，所以不會得病。（註：李瑞民醫師曾任華盛頓大學(University of Washington, UW)醫學中心轄下的弗雷德哈欽森癌症研究中心(Fred Hutchinson Cancer Research Center)腫瘤臨床醫師，專注於肝癌跟胰臟癌。）
這就好像各自位於蹺蹺板的一端，當癌症不再受到免疫的控制，蹺蹺板的癌症那端向下傾斜無法挽回時，病人最終會癌症死亡。相反的，如果我們抗腫瘤的免疫力能夠大於癌症，蹺蹺板向抗腫瘤的免疫力那端傾斜，癌症細胞最終會被免疫細胞消滅掉而恢復正常。
依據這個觀念，治療癌症最好的方法，就是一方面減少癌症的細胞量，另一方面增加抗腫瘤的免疫力。
以此觀念來審視傳統化療或其他鏢靶藥物的療法，雖然化療或鏢靶藥可以殺死癌症細胞，但這些療法也同時降低了抗腫瘤的免疫力，對病人而言，並不是一個最理想的情況。所以，過去以傳統化療或鏢靶藥來治療癌症，都很難達成治癒癌症的目標，因為如果抗腫瘤的免疫力無法壓制癌症，癌症遲早會再復發，永遠不會好。
而目前的盛行的免疫療法雖然可以增強免疫力，但這些免疫結點抑制劑的作用，是激活抗腫瘤的T細胞，無法直接攻擊癌細胞，必須透過抗腫瘤T細胞作為媒介來攻擊癌細胞。在這種情況下，如果病人沒有足夠的抗腫瘤T細胞，這些免疫結點抑制劑的效果不佳，目前有效率通常都只有10-20%。
也因為這些免疫結點抑制劑是無差別的激活所有的T細胞，原本體內如果有針對自體正常器官的T細胞被激活，就造成各類的自體免疫副作用。如這位知名人物目前遭遇的問題，就是個少數特別嚴重的特例。
殺死腫瘤同時增強抗腫瘤免疫力成為開發趨勢
那化療加上免疫療法，是否就可以解決問題？
表面上邏輯合乎上述的要求，用化療殺死腫瘤，同時用免疫療法激活T細胞，但這看似完美，但不要忘了化療對免疫系統有高度的殺傷力，同時給藥，兩者效果會互相抵消掉，因此，此一方法目前在多種癌症是標準的一綫療法，仍明顯有很大的空間可以尋求更好的方法。
最理想的藥物就是一方面能夠殺死腫瘤，另一方面又同時增強抗腫瘤的免疫力，這樣才能達到一舉兩得的效果，最終病人才有可能達到治癒 。這也是目前另一個癌症免疫學研究的方向。
但免疫療法最大的困難是在如何增加抗腫瘤的T細胞，因為癌症的發生是由於少數關鍵的基因發生了突變，使癌細胞失去控制不斷生長，所以，癌細胞和正常細胞其實99.9%以上是相同的，只有很少數的差別，且由於癌症是長時間產生的，人體的免疫系統，常常被癌細胞所欺騙，認為這就是人體的正常細胞，因此，不會產生抗腫瘤的免疫力，抗腫瘤的T細胞只有很少量的存在，這說明了免疫結點抑制劑只有10-20%的效果，並且無差別的激活所有的T細胞，造成不同的自體免疫副作用。
那有沒有辦法能增加抗腫瘤的T細胞？
目前有兩種方法，一個是已經試驗了20-30年的所謂癌症疫苗，把癌細胞萃取抗原打回病人身上，但是癌症疫苗的研究仍一直遇到瓶頸。現在由於次代基因定序，我們可以做到所謂的個體化的癌症疫苗，人工智能的開發對此會有助力，目前正在臨床實驗中，我們拭目以待未來的發展。
另一個方法就是直接創造抗腫瘤的T細胞，一個方法就是大家後來都耳熟能詳的CAR-T，由於大部分的T細胞是不能認識腫瘤的，那就想辦法放入一個帶有認得腫瘤的T細胞受體，讓這個T細胞具有直接攻擊腫瘤細胞的能力，這個方法在血液腫瘤已經相當成功，美國FDA至少有六個這類的細胞療法被批准上市，用於淋巴癌及多發性骨髓瘤。
但實體腫瘤缺乏合適的腫瘤抗原，導致這類細胞療法推展上有一定困難，且方法目前都還在積極研究中，此外，生產這種細胞，是一個複雜而且昂貴的程序，但台灣已有數家公司在積極開發中，未來的進展大家拭目以待。
我們也研究出出潛在的解決方法，是要用一種特別的機制來快速殺死癌細胞，並且讓免疫系統認為釋放出來的腫瘤新抗原是一個外來物，從而產生發炎反應來刺激免疫系統產生抗腫瘤的抗體及T細胞。
其成功關鍵就像武功一樣，唯快不破，如果殺死腫瘤釋放腫瘤抗原的速度不夠快，人體免疫系統反而會被欺騙，而認爲是正常抗原，產生耐受性的調節T細胞，抑制抗腫瘤免疫力的產生，因此無法達到好的效果。我們的方法正在針對肝癌、有肝轉移的胃癌、肺癌及大腸癌的臨床二期試驗中。
總而言之，免疫療法將是未來治癌的趨勢，未來極有潛力可能完全取代化療，並達到治愈的情況，但在成功之前，必須經過臨床試驗也需要醫院、醫師、病人、及家屬的支持，希望大家的努力能造福衆多的癌症患者。
（本文作者/李瑞民醫學博士 祈瑞新藥公司 責任編輯：王柏豪）
延伸閱讀：祈瑞創新癌症療法TATE：殺死腫瘤、並將其轉化成自體腫瘤疫苗
