創新醫療技術爭先恐後想與商業保險結合，但保險公司看重的關鍵在哪裡？本刊採訪全臺前三大保險公司──富邦人壽、國泰人壽與南山人壽，從設計保單、改善內部核保流程與提升理賠效率、或是保戶服務，其實處處有望成為創新醫療技術的商機藍海。

撰文/李林璦、巫芝岳

2023年10月24日，由立法委員吳玉琴、林靜儀、鍾佳濱國會辦公室、立法院厚生會、癌症希望基金會共同舉辦了「商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會。期許隨著醫療技術進步，許多標靶藥物治療可回家口服、不需住院，商業保險公司的保單也能有所調整。

針對癌友理賠上，目前多要住院才能申請理賠、受限保單理賠條款中「治療處遇認定標準」未隨科技進步而更新，導致不被認賠等困境，健保署提出4項建議：第1項是現有住院醫療保單採協議條款或調整費率；第2項為針對罹癌初期(零期或第1期)病患設計弱體保單；第3項是設計自費治療項目新保單；第4項是未來醫療險新保單落實實支實付原則。

須建立本土資料研究理賠風險分攤機制

但金融監督管理委員會保險局副局長蔡火炎在公聽會上指出，以住院為給付條件的商品，是有嚴謹住院發生率精算，若改變理賠方式，需重新精算費率、發生率與經驗損失率等。

他表示，各類自費治療項目金額、病弱體罹癌死亡資料等，業者多無相關資料，只能仰賴國外數據，所以必須建立本土資料研究理賠風險分攤機制。

「未來，保險局將與壽險公會研議、討論，包含成本精算、公司承擔風險、市場需求與業者開發商品意願等。」蔡火炎說。

中華民國人壽保險商業同業公會副秘書長金憶惠也表示，商保有危險分攤與篩選機制，癌症醫療費用龐大，費率若精算到客戶無法接受，業者仍會被抨擊，所以需有妥善精算方式，才有機會協同健保。

政大風險管理與保險學系教授兼商學院副院長彭金隆也指出，商保與健保從設計的目的性與機制上是不同的，建議朝健康保險「民辦公營」的模式執行。

他指出，醫療保險對商業保險公司而言，是成本極昂貴的產品，這也是為何保費往往難以壓低，因此，或許透過政府協助業者處理風險管理問題，就能進一步幫助降低保費，也讓保險公司願意涉入更多健保未能涵蓋的醫療產品。

例如：健保擁有全國人民的健康資料，也許可考慮在保護個資的隱私下，提供給保險業者部分數據來讓業者進行風險上的選擇。

曾在大型金融機構擁有豐富保險創新與數位轉型經驗、目前為新加坡保險科技公司OneDegree Global資深商業合作夥伴經理廖志偉(Frank Liao)指出，這牽涉到保險局與健保署必須相互溝通，找出國內業者目前保障的產品是否有過度重疊？再透過保險局鼓勵商保業者推出與創新醫療技術結合的相關產品，接著，也需要對消費者進行教育與宣導。

保單審查恐需半年 弱體保單價高、接受度低

在健保署提倡的弱體保單方面，商業保險過往雖然也陸續推出，但相對針對健康人的保單，弱體可選擇的保單是少之又少。

在2014年，台灣人壽推出全臺第一張針對糖尿病的弱體保單後，國泰針對三高患者推出弱體保單，富邦及南山人壽也陸續推出糖尿病弱體保單，台灣人壽更陸續推出B肝帶原者、三高患者、身障者，或是罹患早期癌症的弱體保單，但這些保單叫好不叫座，有些已經停售。

廖志偉表示，挑戰在於弱體本身帶病投保，患病率高，業者在考量與精算後，最終的保費也會相對較高，對保戶疾病控制的標準更嚴格。「期望保戶做好健康管理與疾病控制，才能享有相對應的醫療保障，這也會讓民眾投保的意願較低，而產品較難推廣。」他說。

廖志偉指出，目前的商業保險產品屬於核准制與備查制，一款創新的保單產品從商品設計到實際推出市場，最長需要半年到8個月以上，且若要調整保單條款也須重新申請下架與上架，實際上很難很快速地進行反應。

此外，事實上許多民眾並不太清楚自身投保的保險內容與健保可給付項目之間的落差，需要補足哪些類型的保單，消費者自己也具有責任需為自身爭取患病後接受創新治療的權利，這可以請保險業務員進行保單檢視。

創新技術迭代快 保單設計挑戰多

富邦人壽商品精算部經理張正蔚指出，癌症的科技進步快速，其實不太可能用一張保單就能涵蓋，未來醫療科技的發展也難預料，只能看現在這個時間點有哪些趨勢，盡量將創新療法規劃進來。

他指出，也因為變化快速，富邦推出的保單設計上期程較短，像是與普生合作的保單保障為10年，而非終身險的設計。富邦認為，10年約為技術迭代的周期，不僅可合理平衡保險公司的理賠率，也避免保單的條款不合時宜。

保證期越長的產品，保險公司越不敢推出，可能精算後保單的收費高昂，就會讓民眾購買意願降低。

國泰人壽商品部協理翁建勳也指出，創新醫療技術尚未普及使用，然科技發展迅速，有可能讓患者使用到該創新醫療技術的機率增加，而這也就是保險機構最在意的發生率。這些不確定性對於保險商品精算的成本是一大考驗。

此外，創新醫療保單更需要有良好的風險控管措施，過往保險公司會藉由與再保險公司合作，轉嫁風險以達到風險控管的效果，但是新型療法的數據稀缺，找到再保險公司的難度相對較高。

保險選擇合作廠商 首重三大關鍵

廖志偉指出，保險公司與創新醫療科技結合看重三大面向，第一是創新醫療科技能否直接與保單商品直接關聯，包含實物給付保單、防癌險、重大傷病險等；第二是醫療科技能否為商業保險公司本身帶來額外效益，例如作業流程改善、人力成本節省、核保效率提升、理賠效益提升等；第三是提供保戶服務。

廠商成保險品牌延伸 設六大遴選機制

「保險公司需與創新醫療公司彼此具有相互利益，才具有商業合作價值。」廖志偉說。對於保險公司來說，保險公司設計一個新商品，除了有市場需求存在外，也十分重視風險是否可控，而這時若投資創新醫療科技可以降低風險時，該技術就十分值得投資與合作。

例如在設計實物給付保單上，翁建勳指出，「實物給付可謂是各家保險公司的品牌延伸，因此，控管廠商的品質至關重大。」

保險公司需逐一與廠商簽約與定期查核，並一家家串接系統，確保現金流及保戶個資安全。

也因此，國泰人壽內部針對實物給付廠商訂有六大遴選機制，確保服務品質以維護保戶權益，包含品牌經營、服務區域、專業項目、人員制度、後勤支援與市場口碑，才能建構完善的服務體系。

翁建勳舉例，像是長照產業全臺有高達3,106家機構，保險公司若要逐一洽談、鏈結相當困難。

廠商服務面涵蓋要夠廣

另外，外溢保單的設計上也可納入許多創新醫療技術廠商，張正蔚指出，外溢保單的設計，在給予保戶折扣上取得一個適度的平衡並不會太難，比較困難的是服務面。

在跟不同廠商合作的時候，流程雙方都必須都要順一遍，如同前篇提到的，保險公司面對是全臺灣各縣市的民眾，除非是遠距醫療或是健康管理App，比較不會有地域的問題，但是檢測服務類型的公司，該公司的服務涵蓋範圍要夠廣，也因此保險公司通常難與新創公司合作。

張正蔚表示，另外，也要看產品合作的內容，若是一個長期性的合作，保險公司也會憂心該項創新醫療技術與公司是否能永續經營。

而從醫療科技在為商業保險公司本身帶來額外效益方面上來看，保險公司的核保單位是需要龐大的作業流程來確認保戶的身體狀態是否核保，需要保險與醫療跨領域知識，才能評估核保後未來理賠的成本效益是否可控。

因此，在保險公司內部，也需要醫療數位科技進行評估甚至預測，事實上，保險公司坐擁許多醫療大數據，但目前多是以保險的角度去保管與儲存這些數據，還未看到從醫療角度的數據價值，廖志偉指出，目前國內保險業者也多是數位優化單一環節，未來這塊市場有望是醫療科技公司的藍海。

首重認證、臨床落地程度與技術成熟度 甚於追求創新

而在服務面上，南山人壽則是在2020年底打造「健康守護圈」來與廠商合作，已攜手超過50家大健康產業的合作夥伴。南山人壽商品部副總游乃穎指出，透過串接數位科技公司形成服務生態系，讓保戶在健康期與亞健康期有創新科技維持健康，而在患病後除了取得理賠外，能進一步陪伴保戶走過漫長的復健至恢復健康的過程。

廖志偉指出，不論是從各種面向與保險公司合作，其篩選合作夥伴時，首要考量就是是否取得美國或臺灣、歐盟監管單位的認證，接著，是在臨床落地的程度與技術的成熟程度，保險公司仍然是以商業利益風險考量為優先，而不會一味地追求創新。

他也提醒醫療科技新創，多數醫療科技業者只會思考產品如何解決醫療現場的問題，但更有價值的是發現問題的本質，解決患者在服務療程上的支付問題，降低患者的財務負擔，才能體現公司價值。

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