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同樣是癌症新興細胞療法，CAR-T和《特管辦法》開放項目有何差異？在臺灣又會遇到哪些挑戰？本刊特別專訪到中國醫藥大學附設醫院內科部副主任，同時也是中國附醫人體資料庫主任、淋巴癌團隊負責人葉士芃醫師，說明CAR-T產品在臺獲批將帶來的機會與挑戰。
CAR-T：有別於《特管辦法》的基因編輯細胞療法
衛福部醫事司在2018年6月，發布了「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法」修正條文(簡稱特管辦法)，開放6大項細胞治療技術，為臺灣的細胞療法開了一扇窗，也為許多難治之症帶來新的治療選擇。
不過，葉士芃醫師表示，《特管辦法》開放用於癌症治療的免疫細胞，無論是樹突細胞(DC)、細胞因子誘導殺手細胞(CIK)、自然殺手細胞(NK)還是T細胞，都是以「最小化操作」為原則，例如採用外部刺激途徑、使之更有活性，或是體外培養大量增生，但不涉及到細胞的基因編輯。
葉士芃形容，CAR-T療法是透過基因工程讓免疫T細胞「眼睛睜開」，看見癌細胞就去攻擊，而且還能細胞分裂、擴增數量，所以有機會成為「一次性治療」，也成為全球細胞治療領域最備受期待的療法。不過，因為涉及到基因編輯，所以不適用於目前的《特管辦法》。
「《特管辦法》的細胞治療，比較像是用大量增生的百萬大軍去攻擊，但回輸的細胞壽命通常會比較短，所以療程會需要打很多次，在病況非常嚴重的患者身上，治療效果可能不會太理想。如果是癌細胞量非常多的嚴重ALL患者，或許就比較適合CAR-T療法。」葉士芃說。
但葉士芃也強調，無論是哪種細胞治療，都不是每個病人都一定有效，醫療費用通常也很貴，因此醫師一定要和患者充分且明確的溝通，清楚說明細胞治療僅是「治療的方法之一」；此外，葉士芃也認為，免疫細胞治療要發揮最大作用的話，和其他療法併用會比單一療法來得更好。
臺灣醫療體系經驗充足 可勝任CAR-T落地
另一個CAR-T細胞治療的特點、同時也是挑戰，在於藥物(療法)取得程序和傳統製藥很不一樣。傳統製藥是由藥廠提供藥品生產、物流配送至醫療單位、醫生開立處方、患者取藥等，是一個單向的過程。
但在CAR-T治療過程中，涉及到不同科別的醫療人員協調合作。醫院除了擔任以往治療病患的機構，同時也是提供細胞工廠製造的原料採集機構，改變了過去製藥產業與醫療體系單向合作的方式。
葉士芃說明：首先由醫院的資深醫檢師，從患者血液中分離出細胞、確認細胞量足夠符合標準，接著送到國外的細胞製備場所(CPU)，經歷複雜、高門檻且費時的細胞製備過程，最後再透過冷鏈物流將細胞送回醫院，由臨床醫師把細胞打回患者體內。全程都需要確保細胞品質及安全性，也不能有任何汙染。
此外，由於CAR-T細胞回輸到患者後，仍可能產生幾種副作用，例如可能致命的細胞激素釋放症候群(cytokine release syndrome, CRS)，因此治療後仍需要護理團隊隨時待命應變。
「關於這一點，我想臺灣大部分的醫學中心，做過標靶藥物免疫治療的都有處理這類副作用的經驗，而且CAR-T在歐美已經有制式化的治療程序，我想只要訓練過應該都能勝任。」葉士芃說。
葉士芃也指出，今年9月30日，衛福部食藥署批准嵌合抗原受體T細胞(簡稱CAR-T)療法——Kymriah，成為臺灣第一項獲批准的細胞療法，也成為在《特管辦法》之外，臺灣實際在再生醫療產品監管批准跨出的一大步，他也樂觀的相信，這次在臺落地的CAR-T產品所需的整套醫療程序，對臺灣的醫療系統來說應該會很順利。
「未來臺灣有能力執行CAR-T治療的醫院，多半在細胞移植上很有經驗，而且在人體細胞保存上都獲得衛福部的認可，原廠也會派人監督過程確保品質。我相信這些醫學中心不用花太多時間就能上手，至於冷鏈輸送，臺灣在運送BNT廠牌的COVID-19疫苗，也已經證明沒問題了。」葉士芃說。
CAR-T藥價高昂、難負擔 期盼未來能更精準方法篩選適合患者
至於談及未來CAR-T在臺發展的期許，葉士芃仍對其價格表示擔憂。
「CAR-T療法的價格相當高昂，在美國做一次CAR-T，約要價1200萬至1500萬新台幣，這個數字對臺灣許多家庭的收入來說是很大的負擔，同時患者對療效的高度期待，對醫療團隊來說心理負擔也很大。再加上美國醫療是商業保險體系，臺灣則是全民健保單一體系，就算健保提供給付，也可能會有很多限制，很難大眾化。有些國家是成立慈善機構，提供部分的金額支持來應對。」葉士芃說。
葉士芃也坦言，這個領域還有很多未知，需要未來更進步的科技支持。「有些病人在做完CAR-T之後就沒有再復發，有些是接著做骨髓移植沒有再復發；但也有不少急性淋巴細胞性白血病(ALL)及瀰漫性大型B細胞淋巴瘤(DLBCL)患者，在做完CAR-T後仍然復發。所以我很期待在未來幾年內，能有幫助醫師更明確判斷哪些患者適合CAR-T治療的方法出現。」他說。
(報導 / 吳培安)
