臺灣通過《罕病防治及藥物法》已超過20年，在面對快速變化的醫療技術和日益增加的患者需求，站在第一線的臨床醫師和研究人員，也正在面臨新的挑戰。本刊此次匯集多位深耕罕病研究與治療的臨床醫師意見，他們一致認為，當前檢測與藥價，仍有無法普及與負擔的問題，此外，需要高度專業知識的遺傳諮詢師人力也尚有不足，為此，他們也提出四大解方，盼完善臺灣罕病生態系發展。

撰文/彭梓涵

臺灣在2000年通過《罕見疾病防治及藥物法》，成為全球第 5 個立法保障罕病病人的國家。

《罕見疾病防治及藥物法》的通過，是造就臺灣一度成為全球「罕病大國」的一大因素，不但使病人權益受到保障，對國外藥商而言，也成為吸引其進入臺灣的一大誘因。

隨著時間推移，20多年過去了，臺灣目前有19,000個罕見疾病的家庭，面對快速變化的醫療技術和日益增加的患者需求，站在第一線的臨床醫師和研究人員，正在面臨新的挑戰，在促進整體罕病生態系發展上，他們有何建議？

挑戰一：基因檢測費用高昂  仍難以普及

首先是基因檢測費用。基因定序的成本在過去20年來大幅下降，2001年，第一個人類基因體定序完成時的成本約為1億美元，到了2007年，價格下降至1千萬美元，依然高不可攀。

隨著技術的持續進步，在2011年，基因定序費用有長足的進展，降至不到1萬美元。到了2016年，費用可縮減到1千美元，相對負擔得起。目前，已有一些公司已宣稱其技術，將成本進一步降低到每次僅需1百美元。

目前，臺灣基因檢測的費用因項目、技術和醫療機構而異。一般來說，針對單一基因的檢測費用通常在數千至數萬元，以全基因體定序(WGS)來說，價格落在3.5~5萬元不等，外顯子定序(WES)則是2~3萬元左右。

雖然家屬的接受度，已經相對過往有所提升，但檢測費用仍不是所有人都能輕易負擔。

有不少臨床醫師就提到，臺灣大家已經習慣看病有健保給付，患者聽到基因檢測屬於「自費項目」，許多人便選擇不進行檢測，大部分患者主要還是礙於經濟負擔，臨床醫師只好透過醫院內的補助款，或計畫來協助患者進行檢測。

在面對高額的檢測費用上，雖然今年5月，健保署已通過癌症次世代基因定序(NGS)的健保給付，不過，專家建議，NGS除了應用在精準醫療外，更需擴展到罕見疾病的治療領域。

國衛院分子與基因研究所蔡世峯特聘研究員提到，2020年時美國國家衛生研究院(NIH)預測，隨著定序技術的提升，WGS在2030年後極可能會變成常規檢測。

他期望，臺灣也能夠在2030年達到這一目標，使更多人能夠負擔得起基因檢測，從而提升國內醫療水準。

挑戰二：遺傳諮詢師人力不足 盼列國家認證

基因檢測能有效降低新生命面臨遺傳疾病風險，已是大家有目共睹，但這也非常仰賴專業的遺傳諮詢，他們不僅需要具備專業的醫學與遺傳學知識，能準確解讀報告，還需具備良好的溝通技巧。

有專家就透露，目前臺灣完成基因定序後的分析，多由「生資博士」來執行。

臺灣從1985年推行「優生保健法」以來，遺傳諮詢的重要性備受重視。然而，近40年來，政府仍未將遺傳諮詢師納入國家專業認證體系，導致從業人員的專業水平參差不齊。

北榮遺傳諮詢中心陳燕彰主任說，臺灣目前遺傳諮詢師認證，是由學會(人類遺傳學會、台灣遺傳諮詢學會)發證，不是醫事人員正式的證照，對他們來說工作上較沒有保障。

此外，坊間也出現許多認證課程開課，只要三日密集上課，課後考試通過就能取得基因諮詢師專業認證，實在令人膽戰心驚。

但據了解，目前全國僅60多名遺傳諮詢師取得證書。然而，根據國健署通過的遺傳諮詢中心家數，臺灣北中南東，共14家醫療院所，依規定每家遺傳諮詢中心，需要配置2位遺傳諮詢師，但包括癌症、神經內科、兒童科、皮膚科等，都需遺傳諮詢師提供分析結果與建議。

以上述通過認證的遺傳諮詢師和中心數量相比，顯見遺傳諮詢師數量仍遠遠不足。有專家透露，「醫院開出遺傳諮詢師的缺，但因為招不到人，導致最後來面試的人選條件放鬆，甚至出現無法完全符合專業要求的情況」。

陳燕彰也呼籲衛福部應完善遺傳諮詢的專業體系，將遺傳諮詢師納入國家專業證照管理，從源頭把關基因檢測的諮詢品質。

陳燕彰指出，臺灣目前遺傳諮詢師認證，是由學會(人類遺傳學會、台灣遺傳諮詢學會)發證，不是醫事人員正式的證照，對遺傳諮詢師來說工作上較沒有保障。(圖/資料中心)

挑戰三：有藥用不得 臺灣非大藥廠市場優先國家

在治療方面，罕病屬於「孤兒藥」範疇，研發成本不亞一般新藥，此外，因為市場小，造成藥價高昂，病友常面臨的困境一是無法負擔、二是大藥廠有其市場布局優先順序策略。

在無法負擔的層面上，患者皆期望能透過健保給付方式來取得治療。根據健保署今年3月數據，臺灣目前有110種藥品通過罕藥認定，其中76種罕藥(含13種專案進口)，已取得健保給付，在臺灣認定的244種公告罕病中，相當於有40種罕病「有健保藥物可醫」。

但仍有25種，可治療28種不同罕病的罕藥，還在苦苦等待健保給付，使得約有1,591位病友仍在守候續命的機會。 

在藥廠層面上，每家藥廠都有其市場布局優先順序，市場大，議價空間大成為藥廠首要戰略，相較之下，臺灣往往不是這些藥廠布局罕藥市場、甚至進行臨床試驗的候選名單中。

在第一線治療多種罕病兒童的高雄長庚醫院兒童神經罕病中心洪碧蓮主任分享，她曾為了罕見的癲癇症候群——卓飛症(Dravet Syndrome)費盡心力申請納入罕病，但在引進藥物上卻又卡關。

洪碧蓮說，卓飛症的治療藥物是「大麻二酚」。2018年，第一款獲得美國食品藥物管理局(FDA)批准治療頑固型癲癇的大麻製成藥物Epidiolex，是由英國製藥商 GW開發。

但因為Epidiolex牽涉到管制藥品大麻，加上GW藥廠未將臺灣當成銷售市場，在患者亟需救命藥時，她們用盡千方百計，與法務部、衛福部、食藥署和藥廠打交道，仍被卡關兩三年後，GW才終於回應。

Epidiolex雖然最後有被納入罕病的健保給付，但也並非所有罕病藥物都這麼幸運。

臺大醫院神經部主治醫師謝松蒼分享，2010年時，曾為了確診為「TTR轉運蛋白類澱粉沈積之家族性澱粉樣多發性神經病變(ATTR-FAP)」患者，親赴巴西與當時正在進行ATTR基因療法臨床三期試驗的Alnylam研究團隊見面，告知臺灣正好有ATTR-FAP特有族群。

儘管順利讓多名患者參與了該臨床試驗，藥物也如期獲得批准，不過，最終還是因為新興療法的藥價太高昂，健保難以納入給付，未能讓所有患者受惠。

當前整體罕病病友的困境，可說是「有藥用不得」。

挑戰四：民眾對罕病錯誤觀念 使女性承受社會壓力

除了醫療層面，在社會層面上，雖然臺灣在1998年由病友家長陳莉茵及曾敏傑等病友成立的罕見疾病基金會，協助病友面對疾病無助感，也有許多自發性的病友團體透過凝聚力量為患者帶來歸屬感。

不過，洪碧蓮也發現，有不少病友家庭對罕見疾病的認識不足，往往將基因異常誤解為家族遺傳，忽視許多疾病是自發性基因變異引起的。

這種誤解給女性帶來了巨大社會壓力，特別是在孩子罹患罕病時，母親常被責怪，甚至當基因變異是源自父親時，母親仍成為家中責難的對象。

目前，就有一位尼曼匹克症的家屬巫錦輝爸爸，聽到一群罕病爸爸受不了壓力選擇落跑，因而發起「不落跑老爸俱樂部」，以互相勉勵。

因為長期擔起照顧這些孩子，很容易導致家庭破裂，也使女性承擔沉重的情感與社會負擔。

建議一：不分你我 群策群力

面對這些挑戰，第一線的臨床醫師也有一些建議與期許。有專家觀察，臺灣整體醫療環境在面對罕病上，多認為其是遺傳科的範疇，但事實上這是需要各專科相互支援的。

目前，有些醫院已經成立了跨科聯合門診，包括兒童神經科、兒童內分泌及新陳代謝科、復健科、兒童心智科和耳鼻喉科等，但在經費分配上，依然存在不均衡的現象。

專家就指出，包括罕病基金會支持的WES檢測費用，竟然都把持在遺傳科醫師手上，要經由他們來審核。但這些配額往往遺傳科自己都不夠用，其他科室獲得的配額更是少之又少，無法有效滿足臨床需求。

謝松蒼認為，罕見疾病不會消失，面對未知，大家更需要群策群力，包括病友、學術團體、以及生技產業，應該要選定目標、一起努力。

建議二：提升罕病能見度 盼成立罕見疾病司

在經費方面，有專家指出，臺灣在罕病研究基礎上申請的國科會計畫並不多，從民國101~113年，近13年，與罕病有關的計畫，僅約49件。(見【圖一】)

每年計畫數量不到10件，也並非所有計畫都是疾病機制的基礎研究，有些是對家庭照護研究，或是透過影視媒體傳播罕病科普等。(見【附錄】)

此外，近年來，總統候選人在端出的健康醫療政策中，鮮少有具體針對罕病患者的關懷和支持。此外，國科會對研究計畫的支持經費已經逐漸減少，醫院能拿到計畫者更是只有20~30%。

罕見疾病屬於小眾市場，雖然臺灣設有「罕病專款」來支撐檢測與罕見藥物的需求，但這些專款主要來自健保總額預算，以及菸品健康福利捐的補充，近年因菸害防制成效提升，菸品健康福利捐，已從2011年240億臺幣，至2023年降至130億臺幣。

隨著終身服藥的罕病病友需要逐年增加藥量使用，以及新病友的用藥需求不斷浮現，罕病專款的額度勢必需要逐年調整。

但事實上，罕見疾病基金會也發現，自2013年二代健保上路後，罕病專款的調升幅度逐年減少。相比2012年調升25%的幅度，到了2022年僅調升了5%，這十年間的差距高達20%。

面對不斷增長的用藥需求而言，當前補助機制，已無法提供足夠的資金支持，亟需重新評估專款的調整機制，以應對日益增加的患者需求。

洪碧蓮建議，政府可成立國家級的兒童困難診斷平台，或成立罕見疾病司、兒童醫療司，能見度提高了，經費才會有所提高。

洪碧蓮建議，建立罕見疾病司，才能提高全國對罕病的重視。(圖/資料中心)

建議三：設立中央實驗室  提升基因檢測效率、品質

目前，雖然基因檢測技術的費用已經有所下降，但真正實現成本效益，還需要有足夠的檢體同時上機進行測試，才能有效降低單位檢測成本。

然而，臺灣的基因檢測公司和實驗室分散在各地，導致檢測資源分散。但臨床醫師通常都希望能在一週內取得報告，但平均都要耗費約21~30天才能獲得結果。

陳燕彰建議，政府應考慮設立一個中央實驗室(Central Lab)，透過資源集中來提高效率。政府可以每年撥出固定預算，並通過招標方式讓合格的實驗室競爭承接項目。

這樣集中化的運作模式不僅能夠降低檢測費用，還能提升檢測的品質和精準度，並縮短報告出爐的時間。

建議四：建罕病基因資料庫 促進醫療創新、政策制定

此外，中央實驗室的設立還有一大好處，即是能延伸促進檢測數據的集中化管理，未來有助於建立更完整的基因數據庫，供醫學研究和政策制定使用。

蔡世峯建議，臺灣可以從補助WGS檢測開始，在透過中央實驗室檢測獲得的結果，建立罕見疾病的資料庫，臨床醫師和研究人員能夠藉由這些數據，進行更深入的研究，不僅可以吸引新藥公司和藥廠的合作，也能為健保給付政策提供科學依據。

他舉例指出，低劑量電腦斷層(LDCT)作為肺癌早期篩檢工具，就是類似這樣的模式。

中央研究院楊泮池院士曾領導17家醫院合作，發現對於臺灣不吸菸卻罹患肺癌的患者，家族史是已知最重要的風險因子之一，因此提倡以LDCT作為肺癌早期篩檢工具。

在其推動下，2020年肺癌篩檢成為第5個癌篩檢項目，補助肺癌高風險族群每2年1次免費的LDCT檢查，臺灣成為世界第一個針對具肺癌家族史及重度吸菸者提供肺癌篩檢的國家。

蔡世峯強調，這樣一棒接一棒的正向循環，不僅讓病患得到更好的照護福利，也促進疾病的預防與治療，能為臺灣的醫療發展，帶來長遠的益處。 

蔡世峯建議，臺灣可以從補助WGS檢測開始，在透過中央實驗室檢測獲得的結果，建立罕見疾病的資料庫，讓臨床醫師和研究人員能夠藉由這些數據，進行更深入的研究。(圖/資料中心)

>>本文刊登於《環球生技月刊》Vol. 120