臺灣在成為全球第5個訂定罕見疾病法規的國家後，雖病人權益一度名列前茅，國內也不乏廠商投入罕藥研發。然而事實上，臺灣罕病治療環境生態系長年面臨病人登錄少，因而難吸引外廠前來進行試驗，以及健保逐年財務窘迫而壓縮罕病預算等困境，急需尋求解方……

撰文/巫芝岳

據罕見疾病基金會統計，目前臺灣已有95種藥物通過罕藥認定，其中61種藥物獲得健保給付，在國內認定的240種罕見疾病中，相當於有37種罕病「有健保藥物可醫」。

罕病市場雖龐大、吸引國內外廠商投入研發，國內《罕見疾病防治及藥物法》立法也將屆23年，多年來奠定了臺灣罕病病人權益的基礎。然而，至今罕病療法的臨床開發和用藥可近性，各界卻仍認為相當缺乏。

近年，罕病基金會與許多業者多次對外表示，2013年實施二代健保後，罕藥通過健保給付的數量逐年變少，擔心病人權益日漸萎縮。

臺灣罕病產業的整體生態系，究竟面臨哪些困境？來自產業、學界、醫界、病友協會和政府的專家，又該如何突破呢？

病人登錄少 臺灣臨床研發、試驗尤為困難

「從臨床醫學的訓練來看，罕見疾病因為『罕』，本來就是我們所知甚少的，」台灣罕見疾病研究暨照護學會理事長，也是彰化基督教醫院副院長的劉青山進一步表示，「在國內醫學教育中，只有兒童遺傳及新陳代謝科才特別有罕病的訓練，或是由於60~70%的罕病與神經相關，因此，神經科也會有相關訓練，除此之外，其實即便罕病診斷對現代醫學而言已不再困難，但在臨床治療、照護上仍舊有所侷限。」

美國醫療機構Summit Health 2022年發表的一篇文章即提到，「患病人數少」本身是罕病最大的挑戰之一，由於不像一般常見疾病或慢性病，已累積龐大數據來支持其療法研發與照護，因此，對於這些症狀可能因人而異的疾病，研究人員很難徹底理解。

除了療法開發不容易外，病人數少也是臨床試驗上相當大的挑戰。尤其在臺灣，恐因為病人評估、登錄上的問題，而更為受限。

劉青山表示，以臺灣而言，罕病臨床試驗多集中在臺大、榮總等醫院進行，但相較於癌症或其他慢性病，數量極少。

「對罕病患者而言，與其都無藥可用，他們通常很期待加入臨床試驗；不過，全世界罕病藥物的一期和二期臨床試驗，大多都在國外進行，臺灣患者更不容易參與得到。」

劉青山說明，其中一項原因，是國內對病人量的的評估仍不完全，「我們的登錄系統都規定要有症狀才可登錄，但有些病人不見得有症狀，或是症狀仍相當初期，就不見得能被列入。」

此外，也有些人或家屬因為隱私或其他因素而不願意出面登錄，所以，當國外藥廠想了解臺灣某種罕病有多少病人數時，我們往往會因為個案不足，而較難吸引外廠前來進行試驗。 

彰基神經醫學部主治醫師兼部協同主任吳鴻明表示：「臨床試驗中，或許不該等著藥廠來招募病人，而是我們要先把病人準備好，這對試驗本身而言，不但可縮短時間，對臺灣來說，也能讓我們在國際中佔有一席之地。」


台灣罕見疾病研究暨照護學會成立的初衷，是希望從照護下手全方位地提升病人生活品質。左起為劉青山、彰基兒童遺傳及新陳代謝科主任趙美琴、彰基神經醫學部主治醫師兼部協同主任吳鴻明。
 

藥價昂貴  病友、廠商盼突破健保困境

除了臨床試驗與研發的劣勢外，對藥商而言，由於使用人數相對少，考量龐大的開發成本下，藥價往往十分昂貴，在仰賴全民健保體系的臺灣，藥物也只有進入健保給付，才有辦法給多數病人治療機會。

不過，罕病基金會與許多業者觀察到，自從執行二代健保以來，罕病藥物健保預算雖仍在持續增加中，但進入健保的罕藥數目卻明顯較少，甚至近10年申請給付的47款罕藥中，有9種藥物曾被否決，這是二代健保上路前未曾出現過的情況。

其中最大的原因，不外乎是對健保的財務衝擊。據衛福部統計，2021年每人使用罕藥的平均藥費，一年可高達186.6萬元新臺幣。

中華民國罕見疾病研發製藥發展協會祕書長朱璿尹表示，2012年以前的一代健保時期，共有38項罕藥被給付，給付率為71.7%，但2013年以後的二代健保時期，只有21項被給付，給付率降到55.3%。

該協會也統計，從二代健保開始，罕藥獲得健保給付平均需要花上3年。

罕病基金會創辦人陳莉茵表示，根據英國《經濟學人雜誌》近期報導，對罕病照護而言，一大關鍵仍是「藥品的可取得性」。

該報導評比了德國、法國、英國、澳洲、日本、南韓與臺灣的罕病照護，並指出南韓和臺灣在8種評比藥物中，只核准給付2~3種，其餘罕藥難以獲得許可證。

陳莉茵也指出，健保出現罕病專款預算執行率低，有被「技術性限縮」的疑慮。

陳莉茵認為，以目前罕藥給付審查程序中，所提供的醫療科技評估(HTA)報告，可能有應用失衡的問題，「如果只是在醫療經濟上，把人命當成錢來換算評估，我們認為這是完全不恰當的！」陳莉茵表示。

國內醫療經濟學專家，臺大臨床藥學研究所所長蕭斐元也曾表示，由於罕病的人數少、型態多元，且多數疾病治療選擇有限，在審查時的「未被滿足的醫療需求」和「臨床療效」認定上，有別於一般其他疾病藥物，像是包括：如何在病人數不多下進行評估、是否該納入其生活品質和生產力改善等，都仍是挑戰。

科懋董事長陳澤民也表示，臺灣罕病的認定，雖是考量整體預算有限，但可能有太過嚴格的疑慮，「罕病認定上的種種限制，只是讓病人更難拿到藥品、無法得到安全保障。」

對此，近日由健保署署長李伯璋、副組長張惠萍、視察杜安琇在媒體上發布文章回應：「雖健保署每年都會編列新增新藥預算，及給付規定改變預算，然而長期安全療效、治療效益及財務衝擊具高度不確定性，是健保面臨的艱鉅挑戰。」

該文也指出，在衛福部長薛瑞元指示下，「未來將採有條件給付」，同時會建置藥品個案登錄系統，蒐集並分析真實世界證據後，再決定是否持續給付。
 

跨科、跨產業  罕病照護「軟實力」重要

對許多臨床醫療、照護者而言，在面臨研發、給付困境下，專家們在期盼各制度能有所改善的同時，以現有資源盡力照顧好罕病患者，是他們所能做的最大努力。

例如創立台灣罕見疾病研究暨照護學會的劉青山就表示，罕病的照護其實不見得要等到「有藥可醫」，在等待藥物的同時，要讓病人好好生活，並非不可能。

「我們學會成立的初衷，就是希望從照護下手，透過西醫、中醫、營養、運動、心理治療、社工、遺傳諮詢等跨科團隊，全方位地幫助提升病人生活品質。」劉青山說。

劉青山表示，該協會前身為專注於醫事人員訓練的「澳亞醫學科學研究學會臺灣分會」，後為了專注於罕病照護人才的培訓，並延伸彰基的罕病照護中心，於是在2013年更名。

他分享，在彰基照護罕病患者的經驗中，常發現護理人員、營養師對這些疾病的照護較為陌生，因此，需要透過課程方式，讓這些不同專業的人員認識罕病。

他們也發現，除了醫護人員外，對病人而言，也得有關懷、諮詢、研究、心理照護的團隊協助才行，因此，首先在彰基內部成立了委員會。

「在彰基，數量最多的罕病族群為小腦萎縮症。因此，從2012年左右，我們就開始針對該疾病進行跨科的照護研究，除了基本的醫療需求外，我們更發現經由每週的太極拳活動，因為病友和家屬可互相交流，對他們而言成為很有價值的時間。」劉青山表示。

吳鴻明也分享，「罕病產業」並非僅限於藥物，甚至輔具、照護系統等都可以納入在內，例如：能幫助病人孤寂感問題的聊天機器人、協助行走的外骨骼機器人等，都是可望改善病友生活品質的好工具。

無論在藥物研發、試驗，或藥品准入市場方面，罕病患者的權益如何日漸提升，或許透過跨產業，跨科、跨產官學界的協作，才能真的讓「罕而不孤」不再是標語，讓所有病友都能享受生命所帶來的美好。

生醫小百科――何謂HTA?

    HTA是透過分析相對療效分析、成本效益、預算衝擊等，並考慮倫理/法律/社會層面的影響，來協助政府衛生部門進行醫療相關的決策制定。
 

>>本文刊登於《環球生技月刊》Vol. 102