李伯璋：推動分級醫療，有開始才有改變的機會

撰文專欄：李伯璋
日期2017-03-17
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李伯璋：中央健保署署長

李伯璋／中央健康保險署署長；整理/編輯部

蔡英文總統在她的醫療政策白皮書中，曾針對健保實施20 年導致醫療體系失衡感到憂心。去年5 月20 日，擔任中央健康保險署的署長職務，衛生福利部林前部長奏延與我就抱持推動健保改革的決心，要落實分級醫療與轉診制度，感謝現任陳時中部長的力挺，這項在台灣跨時代與跨醫院層級的醫療改革工程陸續執行中，也即將於今年四月中旬全面啟動。

對於要推動這項簡單或艱巨的任務，部分醫界人士及民間團體表示，「要改變民眾的就醫習慣，並不容易」、「希望健保署要有配套……」，顯然外界並不完全看好，更耽心民眾的反彈；這些意見我們都欣然接受，但我覺得，只要方向及策略正確，凡事要正面思考來看待，有開始才有改變的機會。策略正確，凡事要正面思考來看待，有開始才有 改變的機會。

大型醫院一床難求 基層醫療萎縮

放眼國外實施健保的國家，他們都是實施分級醫療與雙向轉診，在台灣，健保上路至今，分級醫療與雙向轉診卻未能徹底執行，其中部分原因在於台灣醫療資源非常充足。在雙北市就有11 家醫學中心，加上我國並未採取強制轉診，民眾隨時即可以越級就醫，造就國人一生病就往大醫院就診的習慣。

這樣的結果，使得國內的大型醫院收治了過多輕症的病人，許多真正急重症的病人卻塞在急診而一床難求，另一方面則是小型的社區醫院及基層醫療診所日漸萎縮。

為了讓各層級院所回歸正常的的醫療生態，期待大型醫院回歸教學、研究及照護急重難罕病之本質，而輕症則回歸社區，讓醫療與健保資源做更有效率的分配，唯有逐步落實分級醫療與雙向轉診的制度，才是根本解決之道。

六大策略廿四配套 健保有備而來

去年底，健保署彙集公聽會、立法院衛環委員會及專家學者意見，擬訂分級醫療六大策略，分別是 ( 一) 提升基層醫療服務量能、( 二)導引民眾轉診就醫習慣與調整部分負擔、( 三) 調高醫院重症支付標準、導引醫院減少輕症服務、推動分級醫療，有開始才有改變的機會 ( 四) 強化醫院與診所醫療合作服務，提供連續性照護、( 五) 提升民眾自我照護知能、( 六) 加強醫療財團法人管理。

在這六大策略之下，又規畫廿四項配套措施，這些都是針對現有醫療弊端提出改革方案，並務實考慮到民眾之就醫習慣，以及醫療院所提供診療服務之便利性。

以提升基層醫療服務量能為例，這是落實分級醫療的一大重點。過去，許多民眾對於基層診所的信心不足，以致寧願多花錢到規模大一點的醫院就醫。事實上，絕大多數的診所醫師都是大型教學醫院訓練出來的專科醫師，其專業能力當然有一定的水準。

今年健保署已編列新台幣15.8 億元擴大「家庭醫師整合性照護計畫」，積極推動家庭醫師制度之外，也將鼓勵診所採聯合執業方式，陸續開放基層診所跨表檢查的給付項目，讓民眾到基層診所就醫也能享受類似大醫院服務的品質與量能，自然能吸引病患上門。

調整部分負擔費用 不為財務考量

至於調整4 月15 日起調整的門診及急診部分負擔費用，首先要向大眾說明的是，本次部分負擔調整目的不在增加健保財務收入，而是建立分流制度，何況本次調整有降也有升，也就是經轉診至醫學中心或區域醫院就醫，醫學中心的部分負擔由210 元降至170 元，區域醫院也由140 元降至100元。

只有未經轉診逕赴醫學中心就醫，部分負擔才由360 元調升至420 元。此外，民眾到醫學中心掛急診，在完成診療後依檢傷分類除了重症1 級與2級外，部分負擔則由450 元調高550 元。

事實上，本次調整部分負擔只是手段，藉此建立有效的轉診制度，才是最終的目的。畢竟大多數病患在生病時往往病急亂投醫，根本不知道如何「找對醫師、看對科」，若能在平時找到自己信賴的基層醫師提供診療，經過醫師判斷再轉介到其他醫院，讓大型醫院收治需處置病情複雜或重症患者，也免去大家擠到大醫院求診的等候時間。

建置轉診資訊平台 病患優先看診

為了導引民眾建立轉診習慣並強化醫院與診所醫療合作服務，提供病人連續性照護，健保署特別建置「電子轉診資訊交換平台」，並修訂「全民健康保險轉診實施辦法」，由診所醫師針對對病情複雜患者安排需轉診的科別與醫院，直接透過健保VPN 系統進行轉診，而且接受轉診的院所需保留門診一定名額優先安排看診。

透過此一平台，接手診療的醫師可在最短時間明瞭病患的診斷，最近的檢驗檢查、用藥或手術治療等病歷摘要報告，讓患者減少不必要的檢查與醫療成本。另外，轉診醫師還可知道後續治療的結果，作為病人日後病情追蹤的參考。

當然，民眾長久以來的就醫習慣，很難在短時間改變，而且調整部分負擔並不等於能立即有效疏解大醫院人潮擁擠的現況路，甚至有人認為「病人不差40 元或100 元」，因而不看好分級醫療推動的結果。

不過，從健保署近日盤點廿四項配套的執行的情形，其實截至2 月底止，已完成十四項，預計在3 月底前會完成調高重症支付標準、與醫界協商初級照護定義等，加上衛福部醫事司持續辦理的六項，顯示推動分級醫療從政策規畫及各項配套都已照既定時程，如火如荼進行中。

我們相信，這項醫療改革工程需要醫療提供者及一般民眾的充分支持，特別是民眾如果能體認「健保是全民的資產」，多珍惜健保資源，而不是抱持「吃到飽」的心態，從為自己或家人尋找厝邊的好醫師做起，這樣自然不必每次生病都往大醫院擠，分級醫療自然水到渠成。

>>本文刊登於《環球生技月刊》Vol. 41

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